9 de febrero de 2014

Sangrado por divertículo: coágulo adherido tratado con endoclips

Mujer de 87 años, con hematoquezia, resangra a los pocos días. Se realiza colonoscopia luego de limpieza del colon.  Se encuentra coágulo adherido en divertículo.  Hay muchas contracciones y se introduce agua, con lo cuál disminuyen.  Se coloca clips.  Paciente evoluciona favorablemente.


Considero que la mayoría de hemorragias por divertículos de colon paran espontáneamente, pero cuando tienes un paciente con sangrado continuo o resangrado reciente, programar rapidamente una colonoscopia está indicado.  Se tiene que limpiar el colon siempre que sea posible.  Una buena alternativa para hacer el diagnóstico es utilizar un cap (imagen de: Shibata,Endoscopy 2014; 46: 66–69).  Como ven en el video y en la foto de abajo, la evidencia de sangrado en el divertículo no siempre es evidente, se tiene que lavar bien y tal vez empezar a utilzar un cap.



Para el tratamiento se puede utilizar endoclips, banda o sorpresivamente para mi, enema con bario concentrado.  Siempre había escuchado de gastroenterólogos mayores que utilizaban bario para detener el sangrado, y al parecer funciona.


19 de septiembre de 2011

20,000 Visitas!!!!

Esta entrada es para agradecer sus visitas al blog, hoy llegamos a las primeras 20000 visitas.


En este gráfico presento la procedencia de las visitas de las últimas dos semanas.  Salvo los ingresos de Rusia, son las procedencias habituales.

En Google estamos en los primeros lugares de busquedas, como:  divertículo de Zenker, prótesis de esófago, banda gástrica migrada, endoloop, úlceras de colon, hemangioma de estómago, mucosectomía de barrett, y muchos otros.




16 de septiembre de 2011

Síndrome de Mirizzi : Canastilla en vesícula

Paciente de 50 años que llega con colangitis.  Bioquímica clásica de colestasis, con BT de 10 mg/dL.  Ecografía: dilatación de vias biliares, litiasis vesicular.  Se realizó una PCRE y estas fueron las imagenes.


En la primera imagen ven como la vesícula se encuentra comprimiendo la vía biliar y como la guía se introduce dentro de la vesícula.  Se intentó varias veces poder ingresar al hepático común pero no fué posible.


 En la segunda imagen ven como la canastilla se introduce a la vesícula.  Esto sucedió con facilidad, tampoco se logró ingresar al hepático común.  Observen que la canastilla no ingresa por el cístico a la vesícula. También se pueden observar algunos cálculos en el colédoco distal.  Se realizó esfinterotomía y se retiraron varios cálculos pequeños.


En la tercera imagen, rotando al paciente se puede ver cálculo gigante que impresiona estar en colédoco.  

El paciente fué operado y se encontró un Mirizzi tipo III.  Se realizó una colecistectomía, y anastomosis término terminal del colédoco.  Evolución favorable.

Les presento este caso porque una vez me sucedió que ingrese con la canastilla y esta quedó atrapada dentro de la vesícula.  Creo que es un riesgo que puede suceder. 

19 de agosto de 2011

Hemorragia digestiva por úlcera duodenal: Qué útil es un cap!




Paciente que ingresa por hemorragia digestiva severa cuando estabamos en Chiclayo haciendo unos examenes dentro del curso de la Sociedad de Gastro. Luego de compensar hemodinámicamente se realiza endoscopía. Encontramos sangrado activo en rodilla, posicionar el endoscopio era dificil porque por el movimiento intestinal que nos "botaba". En estos casos, o cuando la lesión se encuentra en cara posterior de duodeno es útil utilizar un cap, que te fija el endoscópio. Una vez con el endoscopio estabilizado se pudo realizar inyectoterapia, retirar el coágulo y colocar clips. Todo esto hubiese sido más difícil sin un cap. "La diferencia esta en los pequeños detalles".

4 de agosto de 2011

Ampulectomía, combinación de Polipectomía y PCRE


La ampulectomía para resecar adenomas de papila es mezcla de PCRE y polipectomía. Uno debe canular vía biliar y Wirsung. Luego elevar la lesión con suero salino y adrenalina. Para enlazar la lesión es necesario tener un punto de apoyo en el polo superior, con el punto de apoyo conseguimos, al empujar un poco el asa, abrir el asa y también con el punto de apoyo conseguimos poder pivotear el asa de polipectomía para dirigir el asa hacia la izquierda y derecha. Luego se debe empujar el duodenoscopio para llevar el asa hacia abajo y poder atrapar toda la lesión. Se realiza la resección, inmediatamente se debe recobrar la lesión porque facilmente migra. Luego se coloca prótesis pancreática de 3 o 5 Fr, sin "flags" internos. La idea es que luego de unos días migre espontáneamente. Recordar que si van a utilizar una prótesis de 3Fr requieren de una guía 0.21.

31 de julio de 2011

Gran adenoma de recto. Para resecarlo se necesita paciencia, orden y más.




Si tienen que resecar una lesión extensa pueden hacerla de dos formas: en "piecemeal" o con el IT-Knife. En esta oportunidad les muestro como se realiza en "piecemeal". En este caso la dificultad radica en el tamaño y que parte de ella se encuentra detrás de un pliegue. Cada caso es particular, pero aqui algunos tips.

1.-Paciencia: tienen que asegurarse que tienen tiempo, este caso demoró entre 1.5 y 2 horas.
2.-Orden: la resección no se puede realizar "picoteando" al azar. Es necesario empezar en un borde y seguir una secuencia. Esto es muy importante, porque uno utiliza el borde de la mucosa seccionada previamente para "anclar" el asa de polipectomía. Asi se disminuye la posibilidad de dejar "islas" de lesión.
3.-Aspirar: en las lesiones planas tienes que aspirar el aire, para que el colon colapse y hacer posible que ingrese la lesión al asa para cogerla.
4.-Asas grande y pequeña: tener el asa pequeña es vital para poder resecar ciertas secciones de la lesión.
5.-Clips: tienen que tener. Sangrado o perforación ocurrir en cualquier momento.

20 de mayo de 2011

Corte de Divertículo de Zenker con IT Knife: es más fácil.

Cuando se corta un divertículo de Zenker, es más fácil cortar el tabique por la cara del divertículo que por la cara esofágica. Con el IT Knife se consigue cortar la cara esofágica con más facilidad. Primero se marca la linea de corte con una aguja de pre corte convencional. Luego se introduce el IT Knife hacia la luz del esófago con seguridad por la presencia de la bolita de cerámica que aisla la conducción eléctrica. Con el IT Knife luego es posible cortar también por la cara diverticular. El segmento del tabique más distal se corta con la aguja de precorte convencional. (ver otras entradas de Zenker en el blog si quieren más información sobre la técnica).



21 de febrero de 2011

Canulación de la Vía Biliar con el LoopTip Wire Guide

Una alternativa para la canulación de la via biliar es utilizar el LoopTip Wire Guide. La diferencia con una guía tradicional es que la punta termina en un pequeño arito.

La primera vez la utilize como una guía convencional. Estaba equivocado, para canular uno debe introducir solo la guía, colocarlo en la dirección adecuada y presionar con un poco más de fuerza para que ingrese. Teoricamente el diseño de la guía permite esquivar las irregularidades del canal de la vía biliar. La guía convencional choca contra un obstáculo y se impacta o se dobla, en cambio esta guía tendría la habilidad de cambiar de dirección. Me imagino que la idea nació al ver los casos en que para pasar alguna estenosis primero tenemos que formar un "loop" con la guía.

En este caso, intentamos canular por el método convencional, no lo conseguimos en los primeros intentos y decidimos utilizar esta guía y en este caso particular resultó fácil.




13 de diciembre de 2010

Modelo Ex-Vivo para entrenamiento en ERCP: Modelo con molleja de pollo


El entrenamiento en pancreatocolangiografía es un poco complicado, porque la curva de aprendizaje es mayor y es un procedimiento con complicaciones pontenciales. Entoces, como es la mejor forma de empezar a entrenarse en este procedimiento es como modulos de entrenamietos. Los hay computadorizados, pero su grado de realismo todavía no es bueno. Creo que los mejores modelos son los Ex-vivo, que utilizan órganos de cerdos para el mismo. Son un poco complicados, y el problema es que la salida de la vía biliar es independiente del Wirsung. Este es un modelo que hemos inventado que utiliza una molleja de pollo para fabricar la papila. Esta papila tiene un conducto biliar y uno pancreático y permite realizar terapéutica. Asi, si no hacen una canulación adecuada ingresan al Wirsung. Aqui les muestro un video donde se muestra una esfinterotomía. Lo bueno que este modelo es facilmente reproducible.



24 de noviembre de 2010

Dilatación con balón de papila yuxtadiverticular para extracción de cálculos, también se puede

Es un señor de 90 años, con cirrosis, fibrosis pulmonar que ingresa por coledocolitiasis. Se programa para una pancreatocolangiografía. Encontramos una papila yuxtadiverticular y en la radiografía encontramos 2 cálculos grandes.





En este caso tenía 3 opciones:
1)Colocar una prótesis tipo pigtail, pero en un paciente cirrótico, con estas características volver a entrar en 6 meses para cambiar la prótesis no nos pareció una buena opción.
2)Realizar litotripsia, el inconveniente era que nos ibamos a demorar mucho mas en el procedimiento.
3)Realizar dilatación con balón, nos pareció una buena opción, ultimamente estamos realizando mas dilataciones que litotripsia. Muestro este caso para que vean que es posible también realizar dilataciones con balón en este tipo de papila.






En la siguiente radiografía se muestra como queda el balón dilatado. Ver el detalle que el diámetro del balón no debe superar el del colédoco.




16 de noviembre de 2010

Comentarios sobre este caso: Tratamiento de várices de fondo gástrico: siempre hay que tener cianoacrilato de reserva

¿Por qué aumentó el flujo en el caso anterior?

Si observamos la primera inyección no vemos salida del cianoacrilato (se ve como un líquido azul o un sedimento blanquecino) para pensar que este se salió y no tuvo efecto. Lo que creo que sucedió fué que se formó un trombo en el vaso eferente y entonces todo el flujo de la várice aumento el sangrado.





Trabajar con el endoscopio un poco lejos de la várices fué porque de cerca el torrente sanguineo no permitia una buena visión y porque así protegía el equipo del riesgo de que un poco de cianoacrilato salga de la várice por el fuerte sangrado, ingresa al canal de biopsia y malogre el equipo.

7 de noviembre de 2010

Tratamiento de várices de fondo gástrico: siempre hay que tener cianoacrilato de reserva

Uno de los riesgos de inyectar cianoacrilato a várices gástricas es que comienze a sangrar o sangre mas con la inyección inicial. Siempre que programemos pacientes para el tratamiento con cianoacrilato de várices de fondo gástrico debemos tener unas dos ampollas adicionales a las que tenemos planeado usar. Yo se que nuestros hospitales estamos con recursos limitados y que siempre estamos pensando en los recursos más limitados aún de muchos de nuestros pacientes, pero no tener esas ampollas adicionales puede traer muchos problemas.

En este procedimiento se observa que al momento de realizar la endoscopía de un paciente con hemorragia digestiva encontramos unas várices gástricas con evidencia clara de haber sangrado. Mientras completamos la endoscopía encontramos que la várice comienza a sangrar. Se coloca la primera inyección de cianoacrilato y el sangrado aumenta. Logramos controlar la hemorragia con una segunda inyección. Vean luego cuanto puede sangrar un paciente en un minuto.




24 de octubre de 2010

Sangrado por divertículo de colon: tratamiento con endoclips

En la colonoscopía se encontró una ulceración con vaso visible en el cuello del divertículo y se colocó un endoclip. Noten como la ulceración se nota al inicio no tan en el borde, pero cuando se relaja el divertículo se observa en el borde mismo.




El 70 a 80% de los sangrados por divertículos de colon cesan espontáneamente. 20% tienen historia de recurrencia. No es posible saber si la recurrencia se debe a sangrado por el mismo divertículo o por otro. Lo que se sabe es que si se localizó exactamente el área de sangrado y se realiza colectomía de dicha área, el riesgo de recurrencia disminuye drásticamente.

Creo que si se encuentra el divertículo que sangra disminuye marcadamente el riesgo de volver a sangrar. Asi que si tenemos un paciente con historia de sangrado previo por divertículo y vuelve a sangrar vale la pena realizar una colonoscopía de urgencia para intentar localizar el divertículo sangrante. Si dejamos que pare espontaneamente para realizar recién la colonoscopía perdemos una chance de encontrarlo.

El divertículo sangra generalmente del cuello, y algunas veces de la base. Aqui les muestro una fotografía de las distribución de los vasos sanguineos en un divertículo. Las flechas muestran las áreas donde se produce el sangrado. Esta foto fué publicada en el GIE Marzo 2004 en un artículo muy interesante del Dr Peter Simpson sobre hemorragia digestiva por divertículos de colon.

18 de octubre de 2010

Prótesis autoexpandible de esófago: se puede colocar sin fluoroscopía

Hay ciertos procedimientos que primero se realizaron con fluoroscopía, pero a medida que se va adquiriendo experiencia se comienzan a realizar solo bajo control endoscópico: la colonoscopía, la dilatación con balón de acalasis, la dilatación de esófago con dilatadores de Savary. Creo que dentro de este grupo en el futuro se van a incluir la enteroscopía con balón y las prótesis autoexpandibles de esófago. En esófago se puede realizar con facilidad porque es un órgano recto.

Para colocar la prótesis de esófago bajo visión endoscópica debemos tener con exactitud la medida del tumor y escoger una prótesis adecuada. Luego se debe marcar el límite proximal en la que se va ha colocar la prótesis. En este caso marque la sonda de argón plasma con un plumón para calcular los 3 cm por encima del tumor. También se puede utilizar un "needle knife". Posteriormente se pasa una guía metálica y sobre ella se coloca la prótesis. Se introduce el endoscopio y se controla que el límite superior de la prótesis coincida con las marcas hechas y listo.




17 de octubre de 2010

Coledocolitiasis: Dilatación con balón, una alternativa a la litotripsia

La mayoría de veces cuando encontramos unos cálculos grandes, sobretodo cuando son varios dejamos una prótesis con la esperanza o hacemos litotripsia. Una opción es realizar una esfinterotomía parcial y luego realizar una dilatación con balón de 12 a 20mm, según el tamaño del cálculo y de la papila. La idea es dilatar la papila, no el colédoco, por lo que la medida del balón no debe exceder el de la vía biliar.

Se utilizan los balones de dilatación de esófago, es preferible utilizar los balones que varian la medida según la presión que se utilize. Se debe insuflar lentamente, para que los cálculos puedan acomodarse y subir por encima del balón. No es necesario mantener un minuto el balón inflado como en el esófago, porque la idea no es romper fibras, sino dilatar, con 10 a 15 segundos es suficiente. Luego van a ver que los cálculos salen con facilidad con canastilla o balón.