20,000 Visitas!!!!

Esta entrada es para agradecer sus visitas al blog, hoy llegamos a las primeras 20000 visitas.

En este gráfico presento la procedencia de las visitas de las últimas dos semanas.  Salvo los ingresos de Rusia, son las procedencias habituales.

En Google estamos en los primeros lugares de busquedas, como:  divertículo de Zenker, prótesis de esófago, banda gástrica migrada, endoloop, úlceras de colon, hemangioma de estómago, mucosectomía de barrett, y muchos otros.

Síndrome de Mirizzi : Canastilla en vesícula

Paciente de 50 años que llega con colangitis.  Bioquímica clásica de colestasis, con BT de 10 mg/dL.  Ecografía: dilatación de vias biliares, litiasis vesicular.  Se realizó una PCRE y estas fueron las imagenes.

En la primera imagen ven como la vesícula se encuentra comprimiendo la vía biliar y como la guía se introduce dentro de la vesícula.  Se intentó varias veces poder ingresar al hepático común pero no fué posible.

 En la segunda imagen ven como la canastilla se introduce a la vesícula.  Esto sucedió con facilidad, tampoco se logró ingresar al hepático común.  Observen que la canastilla no ingresa por el cístico a la vesícula. También se pueden observar algunos cálculos en el colédoco distal.  Se realizó esfinterotomía y se retiraron varios cálculos pequeños.

En la tercera imagen, rotando al paciente se puede ver cálculo gigante que impresiona estar en colédoco.  

El paciente fué operado y se encontró un Mirizzi tipo III.  Se realizó una colecistectomía, y anastomosis término terminal del colédoco.  Evolución favorable.

Les presento este caso porque una vez me sucedió que ingrese con la canastilla y esta quedó atrapada dentro de la vesícula.  Creo que es un riesgo que puede suceder. 

Hemorragia digestiva por úlcera duodenal: Qué útil es un cap!

Paciente que ingresa por hemorragia digestiva severa cuando estabamos en Chiclayo haciendo unos examenes dentro del curso de la Sociedad de Gastro. Luego de compensar hemodinámicamente se realiza endoscopía. Encontramos sangrado activo en rodilla, posicionar el endoscopio era dificil porque por el movimiento intestinal que nos "botaba". En estos casos, o cuando la lesión se encuentra en cara posterior de duodeno es útil utilizar un cap, que te fija el endoscópio. Una vez con el endoscopio estabilizado se pudo realizar inyectoterapia, retirar el coágulo y colocar clips. Todo esto hubiese sido más difícil sin un cap. "La diferencia esta en los pequeños detalles".

Ampulectomía, combinación de Polipectomía y PCRE

La ampulectomía para resecar adenomas de papila es mezcla de PCRE y polipectomía. Uno debe canular vía biliar y Wirsung. Luego elevar la lesión con suero salino y adrenalina. Para enlazar la lesión es necesario tener un punto de apoyo en el polo superior, con el punto de apoyo conseguimos, al empujar un poco el asa, abrir el asa y también con el punto de apoyo conseguimos poder pivotear el asa de polipectomía para dirigir el asa hacia la izquierda y derecha. Luego se debe empujar el duodenoscopio para llevar el asa hacia abajo y poder atrapar toda la lesión. Se realiza la resección, inmediatamente se debe recobrar la lesión porque facilmente migra. Luego se coloca prótesis pancreática de 3 o 5 Fr, sin "flags" internos. La idea es que luego de unos días migre espontáneamente. Recordar que si van a utilizar una prótesis de 3Fr requieren de una guía 0.21.

Gran adenoma de recto. Para resecarlo se necesita paciencia, orden y más.

Si tienen que resecar una lesión extensa pueden hacerla de dos formas: en "piecemeal" o con el IT-Knife. En esta oportunidad les muestro como se realiza en "piecemeal". En este caso la dificultad radica en el tamaño y que parte de ella se encuentra detrás de un pliegue. Cada caso es particular, pero aqui algunos tips.

1.-Paciencia: tienen que asegurarse que tienen tiempo, este caso demoró entre 1.5 y 2 horas.

2.-Orden: la resección no se puede realizar "picoteando" al azar. Es necesario empezar en un borde y seguir una secuencia. Esto es muy importante, porque uno utiliza el borde de la mucosa seccionada previamente para "anclar" el asa de polipectomía. Asi se disminuye la posibilidad de dejar "islas" de lesión.

3.-Aspirar: en las lesiones planas tienes que aspirar el aire, para que el colon colapse y hacer posible que ingrese la lesión al asa para cogerla.

4.-Asas grande y pequeña: tener el asa pequeña es vital para poder resecar ciertas secciones de la lesión.

5.-Clips: tienen que tener. Sangrado o perforación ocurrir en cualquier momento.

Corte de Divertículo de Zenker con IT Knife: es más fácil.

Cuando se corta un divertículo de Zenker, es más fácil cortar el tabique por la cara del divertículo que por la cara esofágica. Con el IT Knife se consigue cortar la cara esofágica con más facilidad. Primero se marca la linea de corte con una aguja de pre corte convencional. Luego se introduce el IT Knife hacia la luz del esófago con seguridad por la presencia de la bolita de cerámica que aisla la conducción eléctrica. Con el IT Knife luego es posible cortar también por la cara diverticular. El segmento del tabique más distal se corta con la aguja de precorte convencional. (ver otras entradas de Zenker en el blog si quieren más información sobre la técnica).

Canulación de la Vía Biliar con el LoopTip Wire Guide

Una alternativa para la canulación de la via biliar es utilizar el LoopTip Wire Guide. La diferencia con una guía tradicional es que la punta termina en un pequeño arito.

La primera vez la utilize como una guía convencional. Estaba equivocado, para canular uno debe introducir solo la guía, colocarlo en la dirección adecuada y presionar con un poco más de fuerza para que ingrese. Teoricamente el diseño de la guía permite esquivar las irregularidades del canal de la vía biliar. La guía convencional choca contra un obstáculo y se impacta o se dobla, en cambio esta guía tendría la habilidad de cambiar de dirección. Me imagino que la idea nació al ver los casos en que para pasar alguna estenosis primero tenemos que formar un "loop" con la guía.

En este caso, intentamos canular por el método convencional, no lo conseguimos en los primeros intentos y decidimos utilizar esta guía y en este caso particular resultó fácil.