Sangrado por divertículo: coágulo adherido tratado con endoclips

Mujer de 87 años, con hematoquezia, resangra a los pocos días. Se realiza colonoscopia luego de limpieza del colon.  Se encuentra coágulo adherido en divertículo.  Hay muchas contracciones y se introduce agua, con lo cuál disminuyen.  Se coloca clips.  Paciente evoluciona favorablemente.

Considero que la mayoría de hemorragias por divertículos de colon paran espontáneamente, pero cuando tienes un paciente con sangrado continuo o resangrado reciente, programar rapidamente una colonoscopia está indicado.  Se tiene que limpiar el colon siempre que sea posible.  Una buena alternativa para hacer el diagnóstico es utilizar un cap (imagen de: Shibata,Endoscopy 2014; 46: 66–69).  Como ven en el video y en la foto de abajo, la evidencia de sangrado en el divertículo no siempre es evidente, se tiene que lavar bien y tal vez empezar a utilzar un cap.

Para el tratamiento se puede utilizar endoclips, banda o sorpresivamente para mi, enema con bario concentrado.  Siempre había escuchado de gastroenterólogos mayores que utilizaban bario para detener el sangrado, y al parecer funciona.

Sangrado por divertículo de colon: tratamiento con endoclips

En la colonoscopía se encontró una ulceración con vaso visible en el cuello del divertículo y se colocó un endoclip. Noten como la ulceración se nota al inicio no tan en el borde, pero cuando se relaja el divertículo se observa en el borde mismo.

El 70 a 80% de los sangrados por divertículos de colon cesan espontáneamente. 20% tienen historia de recurrencia. No es posible saber si la recurrencia se debe a sangrado por el mismo divertículo o por otro. Lo que se sabe es que si se localizó exactamente el área de sangrado y se realiza colectomía de dicha área, el riesgo de recurrencia disminuye drásticamente.

Creo que si se encuentra el divertículo que sangra disminuye marcadamente el riesgo de volver a sangrar. Asi que si tenemos un paciente con historia de sangrado previo por divertículo y vuelve a sangrar vale la pena realizar una colonoscopía de urgencia para intentar localizar el divertículo sangrante. Si dejamos que pare espontaneamente para realizar recién la colonoscopía perdemos una chance de encontrarlo.

El divertículo sangra generalmente del cuello, y algunas veces de la base. Aqui les muestro una fotografía de las distribución de los vasos sanguineos en un divertículo. Las flechas muestran las áreas donde se produce el sangrado. Esta foto fué publicada en el GIE Marzo 2004 en un artículo muy interesante del Dr Peter Simpson sobre hemorragia digestiva por divertículos de colon.

Carcinoide de Recto. Resección

Mujer de 41 años. En colonoscopia se encuentra lesión elevada blanquecina, de 9 mm de diámetro. Le toman biopsia y con el diagnóstico de carcinoide es referida. Esta lesión es muy típica de carcinoide, difícil de confundir con otra lesión. Como esta lesión crece a la submucosa, es necesario elevarla con una endoligadura para luego poder resecarla. Para ligarla uno debe alargar el cordon de la endoligadura para que pueda ser usada por el colonoscopio.

Úlceras de Colon. Que difícil es diferenciarlas!

Cuando uno hace una colonoscopía y encuentra una o varias úlceras en el colon, luego de deliberar con uno mismo o con el residente termina mas o menos asi:
Diagnóstico: Úlcera de Colon. TBC? Crohn? Linfoma?
Y luego se presenta en reunión clínica y un asistente afirma, "también puede ser Citomegalovirus".
Creo que una forma para ir aprendiendo todos es poder comparar diferentes tipos de úlceras de colon. Vamos a mostrarles diferentes videos de úlceras de colon con su diagnóstico respectivo. Esta es una entrada que se va ir actualizando cada vez que aparezca un nuevo video.

Tuberculosis.
Este es un video del Dr. Raul Komazona.

Histoplasmosis



Enfermedad de Crohn



Linfoma

Polipectomía con retrovisión en colon ascendente

Cuando los pólipos sésiles abarcan la cara proximal de una haustra dificultan la polipectomía. Cuando esto sucede en colon ascedente se puede realizar retrovisión para resecar esa sección. Hay que hacerlo con cuidado sin forzar, si uno tiene mucha resistencia mejor es no seguir con la retrovisión. Maniobrar en retrovisión en ciego limita los movimientos, como verán no logré levantar la lesión al momento de hacer el cierre del asa. También intenté en un inicio hacer FICE (la cromoscopía electrónica) pero con tanto movimiento respiratorio no se pudo obtener una buena imagen, para estos sistemas se necesita un poco de quietud.
No se olviden de ver los videos en alta calidad y pueden hacer comentarios haciendo click en comentarios.

Retiro de cuerpo extraño en colon con ayuda de pinza Kelly paralela

Paciente acude por supuestamente dolor abdominal referido con la siguiente radiografía. En el colon se observa la cubierta del mango de un destornillador. Se realizó la colonoscopia con ayuda del anestesiólogo. Para retirarlo inicialmente utilizamos asa de polipectomía hasta el recto. A este nivel la fuerza ejercida por el asa fué insuficiente y se utilizó una pinza Kelly introducida paralelamente al colonoscopio para retirarlo. Creo es una buena alternativa en cuerpos extraños con un borde asequible.

A propósito, artículo interesante en

http://www.homepage.vghtpe.gov.tw/~jcma/6610/661007.pdf

Aspirar facilita la resección de lesiones grandes

Cuando estamos frente a una lesion elevada sesil extensa nos puede pasar que ubicamos bien el asa de polipectomía, pero cuando comenzamos a cerrar el asa la lesión se escapa. Lo que falta ahi es un detalle, hay que aspirar, sacar el aire para que colapse el órgano, la lesión entre en el asa y recién en ese momento cerrar el asa. Van a ver que fácil se hace extraer estas lesiones grandes. Les presento un caso que la lesión abarca el 40% de la circunferencia. El resultado de anatomía patologica fué adenoma tubular con displasia de alto grado. Verlo en alta calidad (Dar play, click en flecha ubicada en la esquina inferior derecha y escoger HQ)