Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 1

Pueden ver esta nueva entrada debajo del de hemangioma cavernoso. No se porque no puedo publicarla arriba. Espero que les sea interesante.

Hemangioma cavernoso en estómago y duodeno

Mujer de 51 años, sin historia de hemorragia digestiva. Se le realiza un control endoscópico. Tiene antecedentes de hemangioma gástrico, diagnóstico realizado hace 5 años. En la endoscopia se le encuentra múltiples hemangiomas en estómago y duodeno, con una lesión predominante en estómago, que no ha variado en estos 5 años. Seguimos observando? Hay algunos reportes de que se puede realizar una resección endoscópica. Que opinan?

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 1

El tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker consiste cortar verticalmente el tabique formado por la pared del divertículo y la pared del esófago. En realidad se esta cortando dos paredes individuales, pero que por un fenómeno inflamatorio se unen.

A diferencia del tratamiento quirúrgico, en el tratamiento endoscópico el divertículo no se remueve, solo se corta el tabique. Con el corte del tabique logramos que la comida no se quede en el divertículo y fluya hacia el esófago.

Aqui tenemos lo que sería como vemos el divertículo y el esófago por el endoscopio. Como ven uno corta el tabique en lo que sería la proyección del esófago.

Cuando uno atraviesa el cricofaringeo cae en el divertículo. El ingreso al esófago se encuentra en el borde superior del divertículo. Muchas veces es difícil de distinguir por lo que se aconseja colocar una sonda nasogástrica para orientarse durante el procedimiento.

MARCADO INICIAL

El marcado inicial se realiza para orientar el corte. En la proyección del esófago se observa que la pared protuye hacia la luz del divertículo, es una forma de orientarse para realizar la marca. Uno realiza la marca desde la base hasta el borde del divertículo.

CORTE DESDE DIFERENTES ÁNGULOS

Durante el corte del divertículo es posible que se deba rotar el endoscopio varias veces para encontrar la posición mas cómoda. El tabique es grueso, muchas veces hay que cortar un segmento de una cara y luego cambiar de ángulo para cortar la otra cara. El corte lo realizamos con corriente de coagulación. Con corriente de corte se realiza el corte más rápido, pero la posibilidad de sangrado es mayor

CORTE CON EL TABIQUE HACIA ABAJO. Uno gira de tal forma de colocar el divertículo hacia arriba y el esófago hacia abajo. Para esto además del torque del equipo van a tener que realizar una pequeña angulación hacia la derecha con el mando. La punta del "needle knife" se coloca sobre la cara diverticular y con un pequeño "down" se inicia el corte. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el divertículo

CORTE CON EL TABIQUE HACIA ARRIBA. Se ubica el endoscopio de tal manera que el tabique se encuentra hacia arriba. Uno coloca la punta del "needle knife" en la cara esofágica del tabique (uno se guia por la sonda) y luego se corta hacia el divertículo. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el esófago.

Continuará...........

Endoclips vs Endoloops para pólipos de pedículo grueso

Los pólipos con pedículos mayores de 1 cm tienen mayor riesgo de sangrar luego de la polipectomía. Para este tipo de pólipos se recomienda colocar un endoloop en la base. Los estudios indican que colocar adrenalina, esclerosante en la base no disminuye el riesgo de sangrado en estos pólipos. Una buena opción frente a estos pólipos es colocar endoclips en la base. Muchas veces con un solo endoclip no es suficiente para clipar toda la base como en este caso. Noten que asi como en el uso del endoloop uno debe observar el cambio de color del pólipo, se torna violeta, signo que se coactó el vaso dentro del pedículo. La anatomía patológica fue un hamartoma.

Cierre de fístula traqueo-esofágica post cirugía de atresia esofágica

La formación de fístulas traqueo-esofágicas es una de las complicaciones que se presentan luego de la cirugía de atresia esofágica. El tratamiento endoscópico de este tipo de fístulas es efectivo. Primero se deben "avivar" los bordes. En este caso por el tamaño de la fístula utilicé una guia teflonada, también se puede utilizar un cepillo, pero en caso de fístulas de mayor tamaño uno puedo utilizar el argón plasma. Luego se procede a cerrar la abertura con clips. Si uno cierra solo con clips, existe mayor posibilidad que cuando caiga el clip, la fístula persista, porque epitelio con epitelio "no pega". En este caso de fístula no es recomendable colocar sustancias dentro de la luz de la fístula, porque el sistema respiratorio tiene presión negativa y se puede succionar el cianoacrilato o la goma tisular hacia los bronquios. La otra complicación frecuente en este tipo de cirugías son las estenosis. Si se presenta una estenosis junto con una fístula, primero se debe tratar la estenosis, en muchos casos, aliviando la presión distal, la fístula cierra solita.

Esofagitis de Cambios Mínimos

La esofagitis erosiva con cambios mínimos se define como el hallazgo de eritema sin una demarcación clara, enblanquecimiento de la mucosa y/o la no visualización de los vasos submucosos debido a estos cambios. La clasificación de Los Angeles dejó fuera los cambios mínimos que se pueden detectar porque no había concordancia entre los endoscopistas. En Japón se ha incorporado la categoría Los Angeles M, para describir estos hallazgos. Y cada vez hay mas consenso de realizar el diagnóstico de esofagitis con estos hallazgos.

En esta foto, la mucosa está blanquecina, no se pueden apreciar los vasos submucosos.

En esta foto, se puede apreciar el eritema marcado a nivel distal.

Retiro de Banda Gástrica Migrada al Estómago

En los pacientes con banda gástrica migrada la mejor opción es retirarla por la endoscopía. Por medio quirúrgico muchas veces el área ya se encuentra plastronada y no es posible identificar las estructuras con facilidad y pueden terminar en gastrectomía.

El método consiste en pasar una guía de alambre alrededor de la banda y utilizar el litotriptor de Soehendra para romper la banda. Luego se retira la banda por uno de los extremos como cuerpo extraño. Recomiendo que primero vean la entrada previa sobre banda gástrica migrada en el blog:

Carcinoide de Recto. Resección

Mujer de 41 años. En colonoscopia se encuentra lesión elevada blanquecina, de 9 mm de diámetro. Le toman biopsia y con el diagnóstico de carcinoide es referida. Esta lesión es muy típica de carcinoide, difícil de confundir con otra lesión. Como esta lesión crece a la submucosa, es necesario elevarla con una endoligadura para luego poder resecarla. Para ligarla uno debe alargar el cordon de la endoligadura para que pueda ser usada por el colonoscopio.

Úlceras de Colon. Que difícil es diferenciarlas!

Cuando uno hace una colonoscopía y encuentra una o varias úlceras en el colon, luego de deliberar con uno mismo o con el residente termina mas o menos asi:
Diagnóstico: Úlcera de Colon. TBC? Crohn? Linfoma?
Y luego se presenta en reunión clínica y un asistente afirma, "también puede ser Citomegalovirus".
Creo que una forma para ir aprendiendo todos es poder comparar diferentes tipos de úlceras de colon. Vamos a mostrarles diferentes videos de úlceras de colon con su diagnóstico respectivo. Esta es una entrada que se va ir actualizando cada vez que aparezca un nuevo video.

Tuberculosis.
Este es un video del Dr. Raul Komazona.

Histoplasmosis



Enfermedad de Crohn



Linfoma

Complicaciones: Estenosis Post quirúrgica de manga gástrica

La manga gástrica es actualmente la técnica quirúrgica más usada para el tratamiento de la obesidad mórbida. La manga gástrica consiste en una gastrectomía subtotal vertical, resecan la curvatura mayor. En este video se observa estenosis en la parte distal de la manga, se puede avanzar el segmento proximal de la estenosis, al final no es posible pasar la estenosis. En casos menos severos tenemos respuesta parcial con dilatación con balón de 20mm, pero este caso tuvo que resolverse quirurgicamente. La figura 1, muestra el trazo de la gastrectomía, la figura 2 como queda el estómago, y la figura 3 el esquema de la estenosis

Complicaciones: Banda gástrica migrada

Uno de los problemas de la banda gástrica, cirugía bariátrica que fué muy utilizada hasta hace pocos años, es que puede migrar parcialmente luego de años.
Puede manifestarse como hemorragia digestiva, dolor abdominal o simplemente que el paciente sube de peso.
En el dibujo trato de esquematizar como sería la migración.






Por el endoscopio lo que uno puede ver es la visión del círculo pequeño.



Se puede ingresar por 1 ó 2. Es importante este detalle debido a que para retirar la banda por vía endoscópica es necesario ingresar con el instrumento por ambos lados.


Cuando vean el video primero ingreso por 1, y a la retrovisión la banda se encuentra a la izquierda del endoscopio. Luego ingreso por 2 (uno tiene que ingresar girando hacia la izquierda haciendo up) y a la retrovisión la banda está a la derecha.

En próxima entrada les mostraré como retirar la banda.



No soy dibujante pero espero que los esquemas se entiendan

Polipectomía con retrovisión en colon ascendente

Cuando los pólipos sésiles abarcan la cara proximal de una haustra dificultan la polipectomía. Cuando esto sucede en colon ascedente se puede realizar retrovisión para resecar esa sección. Hay que hacerlo con cuidado sin forzar, si uno tiene mucha resistencia mejor es no seguir con la retrovisión. Maniobrar en retrovisión en ciego limita los movimientos, como verán no logré levantar la lesión al momento de hacer el cierre del asa. También intenté en un inicio hacer FICE (la cromoscopía electrónica) pero con tanto movimiento respiratorio no se pudo obtener una buena imagen, para estos sistemas se necesita un poco de quietud.
No se olviden de ver los videos en alta calidad y pueden hacer comentarios haciendo click en comentarios.

La cromoscopia ayuda. Cáncer gástrico temprano IIc con islas de regeneración

Mujer de 32 años con dispepsia. Se encuentra en la endoscopía lesión deprimida IIc. Vean como la lesión se puede visualizar mejor con la cromoscopia con indigo de carmin y también la presencia de islas de regeneración en el fondo de la lesión. La patología fue adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello.

Retiro de cuerpo extraño en colon con ayuda de pinza Kelly paralela

Paciente acude por supuestamente dolor abdominal referido con la siguiente radiografía. En el colon se observa la cubierta del mango de un destornillador. Se realizó la colonoscopia con ayuda del anestesiólogo. Para retirarlo inicialmente utilizamos asa de polipectomía hasta el recto. A este nivel la fuerza ejercida por el asa fué insuficiente y se utilizó una pinza Kelly introducida paralelamente al colonoscopio para retirarlo. Creo es una buena alternativa en cuerpos extraños con un borde asequible.

A propósito, artículo interesante en

http://www.homepage.vghtpe.gov.tw/~jcma/6610/661007.pdf

Como extraer un cepillo de diente del estómago

Este es un caso que hice con el Dr Raul Komazona, se trata de una niña de 16 años que se pasó un cepillo de diente, sospechamos que tiene bulimia. Fué difícil porque el cepillo quedaba muy horizontal y no se podía atravesar el cardias. Tuvimos que utilizar un asa especial (de retiro de balón intragástrico), un sobretubo, y sentar a la paciente inclinándola hacia adelante. Creo que lo fundamental fué sentar a la paciente porque nos permitió que el cepillo pueda "pararse" y salir por el cardias. Es una maniobra que se podría utilizar cuando se trata de cuerpos extraños largos y no flexibles.