La mucosectomía en pacientes con esófago de Barrett con displasia severa tiene la ventaja de tener muestra para anatomía patológica. Otra ventaja sobre los métodos de termocoagulación es que casi no existe la posibilidad de dejar tejido remanente cuando la mucosa reepitelize.
La técnica consiste en primero demarcar el área con displasia. Se ingresa con el sistema de colocación de ligas, se aspira el área demarcada y se coloca la liga. Luego se realiza la resección con el asa de polipectomía por debajo de la liga. El procedimiento se repite las veces necesarias.
Algunos prefieren elevar el área inyectando solución salina con adrenalina para disminuir el riesgo de perforación. Otros prefieren no elevar para tener mayor área de resección.
Cuando pensamos en disección submucosa estamos pensando en un procedimiento que sirve para retirar un cuarto de la mucosa del estómago realizado por un experto japonés en 2 horas, tal como lo hemos visto en los diversos cursos. Creo que la mayoría de lesiones que podemos tratar son como esta, una lesión de 3 a 6 cm. Y tratar una lesión de este tamaño no toma tanto tiempo, pero requiere entrenamiento previo. Además se ha demostrado que con la disección submucosa la tasa de resección es mayor también en tumores de 2 cm.
Para realizar este procedimiento es necesario realizar entrenamiento con modelo ex-vivo, tener experiencia en manejo de hemorragias digestivas y paciencia. El entrenamiento es necesario para familiarizarse con el IT-Knife y los otros aditamentos. El riesgo de perforación es grande si uno no maneja con propiedad los instrumentos. El factor principal para prolongar el tiempo del procedimiento o para impedir culminar es el manejo de la hemorragia digestiva. Alguien con experiencia en manejo de hemorragia puede aprender el procedimiento con mayor facilidad.
La técnica consta de los siguientes pasos: 1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoscopia (indigo o electrónica). 2.-Marcar la lesión con needle knife. 3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes. 4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina. 5.-Recortar los bordes de la lesión utilizando el IT-Knife2 6.-Nuevamente elevar la lesión. 7.-Realizar la disección submucosa 8.-Cauterizar vasos sanguineos. 9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias. 10.Al final se puede usar un asa.
El IT-Knife2 es un "needle knife" que tiene una cerámica que aisla la punta. A diferencia de la primera versión, permite un corte menos horizontal.
La disección debe ser profunda en la submucosa por la distribución de los vasos sanguineos. En la submucosa profunda se encuentran vasos mas grandes que luego se dividen en múltiples pequeños vasos. Si cortamos superficialmente vamos a tener sangrados mas frecuentes al cortar estos vasitos, pero si cortamos mas profundamente vamos a tener menos vasos, que se pueden identificar con mas facilidad, y cauterizarlos antes de que sangren. Esta gráfica intenta ilustrarlo. A la izquierda vemos el tronco vascular que luego se divide en la submucosa superficial. Y a la derecha lo que sería un corte axial.
El día de ayer estaba de guardia, y llega una interconsulta de pediatría. Se trataba de una niña de 2 años de edad que había ingerido una moneda. Había sido vista en un policlínico, y la enviaban porque la moneda no había bajado en los controles radiográficos.
¿Ven algo particular en esa radiografía? Claro, es una batería (una pila), noten en la radiografía frontal el halo perisférico y en la perisférica la forma como de trapezio. La ingesta de batería es una emergencia médica, porque tiene un efecto corrosivo rápido. Las complicaciones de no actuar de inmediato son ulcera extensa y perforación de esófago. Asi que si ven un caso asi, dejen todo lo que tienen que hacer y atiendan a ese niño de inmediato, unas horas hacen la diferencia.
El mejor método para retirar una pila es el endoscópico. Cuanto más horas pasen, retirar la batería es más difícil porque se crea toda una reacción inflamatoria y necrosis de la pared circundante. El retiro debe ser programado en sala de operaciones.
Estamos preparando todo para que este Hands On sea muy bueno. Vamos a tener 7 módulos: mucosectomía, colocación de balón intragástrico, enteroscopía de un solo balón, endoclips y argón plasma, gastrostomía y dos mesas de pancreatocolangiografía endoscópica. Esto es un gran esfuerzo, vamos a intentar ofrecer un curso a la altura de cualquier similar a nivel mundial.
También los invito a asistir a los Videoforums de el miercoles 7 de Octubre en el marco del Curso de la Sociedad de Gastroenterología y en general a todos los eventos del Curso. El curso esta bueno, vean sus horarios desde ahora y participen. Los cursos sirven para aprender y también como un punto de reunión. Espero verlos.
PD: me van a disculpar por no subir videos este mes, nos hemos dedicado a estos eventos, las proximas entradas vamos a mostrar los videos del videoforum.
El melanoma de recto representa el 1% de los melanomas y 1% de las neoplasias anorectales. La localización más frecuente de los melanomas es la piel, ojo y en tercer lugar ano rectal. El pronostico es malo, con una sobrevida de 10% a los 5 años. En este video del Dr. Nago, se presenta a una mujer de 69 años, que acude por sangrado rectal, sin lesiones en la piel. En el Servicio de Dermatología del Hospital 2 de Mayo reportaron un caso en el 2005 (dermatología peruana) y otro caso en el blog del Hospital Sergio Bernales (blog)
La presencia de várices ectópicas es rara en pacientes con hipertensión portal, su presencia se ha estimado en 1 a 3% en pacientes con cirrosis y en 20-30% de los pacientes con hipertensión portal. Pueder estar localizadas en duodeno (las más frecuentes), intestino delgado y grueso, en la boca de las enterostomías y más raramente en peritoneo, árbol biliar, vagina y vejiga. La mortalidad cuando sangran es alta.
Este primer video es de un caso realizado por el Dr. Contardo, donde se controla el sangrado de várices yeyunales con inyección de monoetanolamina y banda. Es un paciente cirrótico con una gastroenteroanastomosis, por lo que se pudo llegar la yeyuno con el endoscopio. Este caso fué reportado en la Revista de la Sociedad de Gastroenterología (Manejo exitoso de hemorrogia por várice yeyunal con escleroterapia y endoligadura:Reporte de un caso).
Este segundo video es un caso realizado por la Dra Carla Bustios, donde se observa unas várices duodenales con tapón fibrinoleucocitario, tratadas con inyección.
Todavía no existe consenso en el tratamiento de las várices ectópicas en intestino delgado, los casos son aislados y solo existen reportes de casos en la literatura
Generlamente los links a otras páginas las he colocado en la columna de la derecha, en la sección artículos recomendados y enlaces, pero parece que muchas personas no se han percatado de su presencia. Así que esta vez lo voy a colocar en esta sección temporalmente porque me parece el link muy util, luego lo encontrarán en la columna de la derecha. He encontrado en GastroHep.com un link interesante sobre libros de endoscopia completos y gratis.
Endoscopy practice and safety Editor: Peter Cotton Upper endoscopy Editor: Joseph Sung Pancreatico-biliary/ERCP ERCP Editors: Joseph Leung, Peter Cotton Colonoscopy Colonoscopy Editors: Jerome Waye, Christopher Williams, Douglas Rex
Me enviaron este caso para polipectomía. Cuando lo vi inicialmente pense que era muy grande, que iba a costar bastante trabajo. Se decidió inyectar adrenalina para reducir el tamaño como esta descrito en el artículo del gastrointestinal endoscopy (ir al artículo). Y vean que realmente funcionó muy bien. Le inyectamos en total 15 mL de adrenalina al 1/10000 en varias alicuotas y luego en la base. Hay que tener paciencia y esperar unos 5 minutos, vean la diferencia de tamaño inicial, a los 3 minutos y a los 5 minutos. Noten como el pólipo se reduce de tamaña y se vuelve cianótico por la vasoconstricción. La polipectomía que pensaba iba a dar más trabajo fué facil. No se si esperando mas tiempo tenga mejor resultado, prueben y comenten después.
CORTE CON EL TABIQUE EN VERTICAL. Para terminar con los cambios de posición, también se puede cortar con el tabique en forma vertical. La facilidad de esta posición es que uno puede hacer el corte del tabique por ambas caras sin cambiar de posición (se puede cortar de izquierda a derecha y de derecha a izquierda) y que el "needle knife" sale justo hacia el tabique. La dificultad es realizar el corte de forma lateral y por momentos uno pierde la visión del "needle knife". Se requiere hacer torque con la mano derecha para dirigir el endoscopio.
CORTE CON AYUDA DE CAP.
Colocar un cap en la punta del endoscopio ayuda mucho cuando es un paciente que moviliza mucho el cricofaringeo (cuando pasa saliva constantemente), no hay espacio entre el cricofaringeo y el tabique, o cuando los bordes del tabique cortado se meten hacia en centro del corte impidiendo que se pueda ver adecuadamente el fondo del corte. Utilizo el cap de Olympus para la disección submucosa. Otra opción es utilizar en cap que viene en el Six-shooter para ligadura de várices, pero es el endoscopio se vuelve menos maniobrable.
Foto: los dos tipos de caps que utilizo, arriba el del six-shooter y abajo el de disección submucosa
SANGRADO DURANTE EL CORTE.
El sangrado durante el corte del divertículo se presenta mayormente cuando uno utiliza corriente de corte. Si el sangrado es de poca intensidad, se continua cortando el tabique en el lugar del sangrado con corriente de coagulación y debe parar. Cuando el sangrado es mayor, la mejor opción es colocar un endoclip. Es importante no dejar que se acumule sangre o que se coagule porque en un espacio tan pequeño dificultaria enormemente la visión.
Mujer de 51 años, sin historia de hemorragia digestiva. Se le realiza un control endoscópico. Tiene antecedentes de hemangioma gástrico, diagnóstico realizado hace 5 años. En la endoscopia se le encuentra múltiples hemangiomas en estómago y duodeno, con una lesión predominante en estómago, que no ha variado en estos 5 años. Seguimos observando? Hay algunos reportes de que se puede realizar una resección endoscópica. Que opinan?
El tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker consiste cortar verticalmente el tabique formado por la pared del divertículo y la pared del esófago. En realidad se esta cortando dos paredes individuales, pero que por un fenómeno inflamatorio se unen.
A diferencia del tratamiento quirúrgico, en el tratamiento endoscópico el divertículo no se remueve, solo se corta el tabique. Con el corte del tabique logramos que la comida no se quede en el divertículo y fluya hacia el esófago.
Aqui tenemos lo que sería como vemos el divertículo y el esófago por el endoscopio. Como ven uno corta el tabique en lo que sería la proyección del esófago.
Cuando uno atraviesa el cricofaringeo cae en el divertículo. El ingreso al esófago se encuentra en el borde superior del divertículo. Muchas veces es difícil de distinguir por lo que se aconseja colocar una sonda nasogástrica para orientarse durante el procedimiento.
MARCADO INICIAL
El marcado inicial se realiza para orientar el corte. En la proyección del esófago se observa que la pared protuye hacia la luz del divertículo, es una forma de orientarse para realizar la marca. Uno realiza la marca desde la base hasta el borde del divertículo.
CORTE DESDE DIFERENTES ÁNGULOS
Durante el corte del divertículo es posible que se deba rotar el endoscopio varias veces para encontrar la posición mas cómoda. El tabique es grueso, muchas veces hay que cortar un segmento de una cara y luego cambiar de ángulo para cortar la otra cara. El corte lo realizamos con corriente de coagulación. Con corriente de corte se realiza el corte más rápido, pero la posibilidad de sangrado es mayor
CORTE CON EL TABIQUE HACIA ABAJO. Uno gira de tal forma de colocar el divertículo hacia arriba y el esófago hacia abajo. Para esto además del torque del equipo van a tener que realizar una pequeña angulación hacia la derecha con el mando. La punta del "needle knife" se coloca sobre la cara diverticular y con un pequeño "down" se inicia el corte. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el divertículo
CORTE CON EL TABIQUE HACIA ARRIBA. Se ubica el endoscopio de tal manera que el tabique se encuentra hacia arriba. Uno coloca la punta del "needle knife" en la cara esofágica del tabique (uno se guia por la sonda) y luego se corta hacia el divertículo. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el esófago.
Los pólipos con pedículos mayores de 1 cm tienen mayor riesgo de sangrar luego de la polipectomía. Para este tipo de pólipos se recomienda colocar un endoloop en la base. Los estudios indican que colocar adrenalina, esclerosante en la base no disminuye el riesgo de sangrado en estos pólipos. Una buena opción frente a estos pólipos es colocar endoclips en la base. Muchas veces con un solo endoclip no es suficiente para clipar toda la base como en este caso. Noten que asi como en el uso del endoloop uno debe observar el cambio de color del pólipo, se torna violeta, signo que se coactó el vaso dentro del pedículo. La anatomía patológica fue un hamartoma.
La formación de fístulas traqueo-esofágicas es una de las complicaciones que se presentan luego de la cirugía de atresia esofágica. El tratamiento endoscópico de este tipo de fístulas es efectivo. Primero se deben "avivar" los bordes. En este caso por el tamaño de la fístula utilicé una guia teflonada, también se puede utilizar un cepillo, pero en caso de fístulas de mayor tamaño uno puedo utilizar el argón plasma. Luego se procede a cerrar la abertura con clips. Si uno cierra solo con clips, existe mayor posibilidad que cuando caiga el clip, la fístula persista, porque epitelio con epitelio "no pega". En este caso de fístula no es recomendable colocar sustancias dentro de la luz de la fístula, porque el sistema respiratorio tiene presión negativa y se puede succionar el cianoacrilato o la goma tisular hacia los bronquios. La otra complicación frecuente en este tipo de cirugías son las estenosis. Si se presenta una estenosis junto con una fístula, primero se debe tratar la estenosis, en muchos casos, aliviando la presión distal, la fístula cierra solita.
Entradas
