Si observamos la primera inyección no vemos salida del cianoacrilato (se ve como un líquido azul o un sedimento blanquecino) para pensar que este se salió y no tuvo efecto. Lo que creo que sucedió fué que se formó un trombo en el vaso eferente y entonces todo el flujo de la várice aumento el sangrado.
Trabajar con el endoscopio un poco lejos de la várices fué porque de cerca el torrente sanguineo no permitia una buena visión y porque así protegía el equipo del riesgo de que un poco de cianoacrilato salga de la várice por el fuerte sangrado, ingresa al canal de biopsia y malogre el equipo.
Uno de los riesgos de inyectar cianoacrilato a várices gástricas es que comienze a sangrar o sangre mas con la inyección inicial. Siempre que programemos pacientes para el tratamiento con cianoacrilato de várices de fondo gástrico debemos tener unas dos ampollas adicionales a las que tenemos planeado usar. Yo se que nuestros hospitales estamos con recursos limitados y que siempre estamos pensando en los recursos más limitados aún de muchos de nuestros pacientes, pero no tener esas ampollas adicionales puede traer muchos problemas.
En este procedimiento se observa que al momento de realizar la endoscopía de un paciente con hemorragia digestiva encontramos unas várices gástricas con evidencia clara de haber sangrado. Mientras completamos la endoscopía encontramos que la várice comienza a sangrar. Se coloca la primera inyección de cianoacrilato y el sangrado aumenta. Logramos controlar la hemorragia con una segunda inyección. Vean luego cuanto puede sangrar un paciente en un minuto.
En la colonoscopía se encontró una ulceración con vaso visible en el cuello del divertículo y se colocó un endoclip. Noten como la ulceración se nota al inicio no tan en el borde, pero cuando se relaja el divertículo se observa en el borde mismo.
El 70 a 80% de los sangrados por divertículos de colon cesan espontáneamente. 20% tienen historia de recurrencia. No es posible saber si la recurrencia se debe a sangrado por el mismo divertículo o por otro. Lo que se sabe es que si se localizó exactamente el área de sangrado y se realiza colectomía de dicha área, el riesgo de recurrencia disminuye drásticamente.
Creo que si se encuentra el divertículo que sangra disminuye marcadamente el riesgo de volver a sangrar. Asi que si tenemos un paciente con historia de sangrado previo por divertículo y vuelve a sangrar vale la pena realizar una colonoscopía de urgencia para intentar localizar el divertículo sangrante. Si dejamos que pare espontaneamente para realizar recién la colonoscopía perdemos una chance de encontrarlo.
El divertículo sangra generalmente del cuello, y algunas veces de la base. Aqui les muestro una fotografía de las distribución de los vasos sanguineos en un divertículo. Las flechas muestran las áreas donde se produce el sangrado. Esta foto fué publicada en el GIE Marzo 2004 en un artículo muy interesante del Dr Peter Simpson sobre hemorragia digestiva por divertículos de colon.
Hay ciertos procedimientos que primero se realizaron con fluoroscopía, pero a medida que se va adquiriendo experiencia se comienzan a realizar solo bajo control endoscópico: la colonoscopía, la dilatación con balón de acalasis, la dilatación de esófago con dilatadores de Savary. Creo que dentro de este grupo en el futuro se van a incluir la enteroscopía con balón y las prótesis autoexpandibles de esófago. En esófago se puede realizar con facilidad porque es un órgano recto.
Para colocar la prótesis de esófago bajo visión endoscópica debemos tener con exactitud la medida del tumor y escoger una prótesis adecuada. Luego se debe marcar el límite proximal en la que se va ha colocar la prótesis. En este caso marque la sonda de argón plasma con un plumón para calcular los 3 cm por encima del tumor. También se puede utilizar un "needle knife". Posteriormente se pasa una guía metálica y sobre ella se coloca la prótesis. Se introduce el endoscopio y se controla que el límite superior de la prótesis coincida con las marcas hechas y listo.
La mayoría de veces cuando encontramos unos cálculos grandes, sobretodo cuando son varios dejamos una prótesis con la esperanza o hacemos litotripsia. Una opción es realizar una esfinterotomía parcial y luego realizar una dilatación con balón de 12 a 20mm, según el tamaño del cálculo y de la papila. La idea es dilatar la papila, no el colédoco, por lo que la medida del balón no debe exceder el de la vía biliar.
Se utilizan los balones de dilatación de esófago, es preferible utilizar los balones que varian la medida según la presión que se utilize. Se debe insuflar lentamente, para que los cálculos puedan acomodarse y subir por encima del balón. No es necesario mantener un minuto el balón inflado como en el esófago, porque la idea no es romper fibras, sino dilatar, con 10 a 15 segundos es suficiente. Luego van a ver que los cálculos salen con facilidad con canastilla o balón.
La mucosectomía en pacientes con esófago de Barrett con displasia severa tiene la ventaja de tener muestra para anatomía patológica. Otra ventaja sobre los métodos de termocoagulación es que casi no existe la posibilidad de dejar tejido remanente cuando la mucosa reepitelize.
La técnica consiste en primero demarcar el área con displasia. Se ingresa con el sistema de colocación de ligas, se aspira el área demarcada y se coloca la liga. Luego se realiza la resección con el asa de polipectomía por debajo de la liga. El procedimiento se repite las veces necesarias.
Algunos prefieren elevar el área inyectando solución salina con adrenalina para disminuir el riesgo de perforación. Otros prefieren no elevar para tener mayor área de resección.
Cuando pensamos en disección submucosa estamos pensando en un procedimiento que sirve para retirar un cuarto de la mucosa del estómago realizado por un experto japonés en 2 horas, tal como lo hemos visto en los diversos cursos. Creo que la mayoría de lesiones que podemos tratar son como esta, una lesión de 3 a 6 cm. Y tratar una lesión de este tamaño no toma tanto tiempo, pero requiere entrenamiento previo. Además se ha demostrado que con la disección submucosa la tasa de resección es mayor también en tumores de 2 cm.
Para realizar este procedimiento es necesario realizar entrenamiento con modelo ex-vivo, tener experiencia en manejo de hemorragias digestivas y paciencia. El entrenamiento es necesario para familiarizarse con el IT-Knife y los otros aditamentos. El riesgo de perforación es grande si uno no maneja con propiedad los instrumentos. El factor principal para prolongar el tiempo del procedimiento o para impedir culminar es el manejo de la hemorragia digestiva. Alguien con experiencia en manejo de hemorragia puede aprender el procedimiento con mayor facilidad.
La técnica consta de los siguientes pasos: 1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoscopia (indigo o electrónica). 2.-Marcar la lesión con needle knife. 3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes. 4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina. 5.-Recortar los bordes de la lesión utilizando el IT-Knife2 6.-Nuevamente elevar la lesión. 7.-Realizar la disección submucosa 8.-Cauterizar vasos sanguineos. 9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias. 10.Al final se puede usar un asa.
El IT-Knife2 es un "needle knife" que tiene una cerámica que aisla la punta. A diferencia de la primera versión, permite un corte menos horizontal.
La disección debe ser profunda en la submucosa por la distribución de los vasos sanguineos. En la submucosa profunda se encuentran vasos mas grandes que luego se dividen en múltiples pequeños vasos. Si cortamos superficialmente vamos a tener sangrados mas frecuentes al cortar estos vasitos, pero si cortamos mas profundamente vamos a tener menos vasos, que se pueden identificar con mas facilidad, y cauterizarlos antes de que sangren. Esta gráfica intenta ilustrarlo. A la izquierda vemos el tronco vascular que luego se divide en la submucosa superficial. Y a la derecha lo que sería un corte axial.
El día de ayer estaba de guardia, y llega una interconsulta de pediatría. Se trataba de una niña de 2 años de edad que había ingerido una moneda. Había sido vista en un policlínico, y la enviaban porque la moneda no había bajado en los controles radiográficos.
¿Ven algo particular en esa radiografía? Claro, es una batería (una pila), noten en la radiografía frontal el halo perisférico y en la perisférica la forma como de trapezio. La ingesta de batería es una emergencia médica, porque tiene un efecto corrosivo rápido. Las complicaciones de no actuar de inmediato son ulcera extensa y perforación de esófago. Asi que si ven un caso asi, dejen todo lo que tienen que hacer y atiendan a ese niño de inmediato, unas horas hacen la diferencia.
El mejor método para retirar una pila es el endoscópico. Cuanto más horas pasen, retirar la batería es más difícil porque se crea toda una reacción inflamatoria y necrosis de la pared circundante. El retiro debe ser programado en sala de operaciones.
Estamos preparando todo para que este Hands On sea muy bueno. Vamos a tener 7 módulos: mucosectomía, colocación de balón intragástrico, enteroscopía de un solo balón, endoclips y argón plasma, gastrostomía y dos mesas de pancreatocolangiografía endoscópica. Esto es un gran esfuerzo, vamos a intentar ofrecer un curso a la altura de cualquier similar a nivel mundial.
También los invito a asistir a los Videoforums de el miercoles 7 de Octubre en el marco del Curso de la Sociedad de Gastroenterología y en general a todos los eventos del Curso. El curso esta bueno, vean sus horarios desde ahora y participen. Los cursos sirven para aprender y también como un punto de reunión. Espero verlos.
PD: me van a disculpar por no subir videos este mes, nos hemos dedicado a estos eventos, las proximas entradas vamos a mostrar los videos del videoforum.
El melanoma de recto representa el 1% de los melanomas y 1% de las neoplasias anorectales. La localización más frecuente de los melanomas es la piel, ojo y en tercer lugar ano rectal. El pronostico es malo, con una sobrevida de 10% a los 5 años. En este video del Dr. Nago, se presenta a una mujer de 69 años, que acude por sangrado rectal, sin lesiones en la piel. En el Servicio de Dermatología del Hospital 2 de Mayo reportaron un caso en el 2005 (dermatología peruana) y otro caso en el blog del Hospital Sergio Bernales (blog)
La presencia de várices ectópicas es rara en pacientes con hipertensión portal, su presencia se ha estimado en 1 a 3% en pacientes con cirrosis y en 20-30% de los pacientes con hipertensión portal. Pueder estar localizadas en duodeno (las más frecuentes), intestino delgado y grueso, en la boca de las enterostomías y más raramente en peritoneo, árbol biliar, vagina y vejiga. La mortalidad cuando sangran es alta.
Este primer video es de un caso realizado por el Dr. Contardo, donde se controla el sangrado de várices yeyunales con inyección de monoetanolamina y banda. Es un paciente cirrótico con una gastroenteroanastomosis, por lo que se pudo llegar la yeyuno con el endoscopio. Este caso fué reportado en la Revista de la Sociedad de Gastroenterología (Manejo exitoso de hemorrogia por várice yeyunal con escleroterapia y endoligadura:Reporte de un caso).
Este segundo video es un caso realizado por la Dra Carla Bustios, donde se observa unas várices duodenales con tapón fibrinoleucocitario, tratadas con inyección.
Todavía no existe consenso en el tratamiento de las várices ectópicas en intestino delgado, los casos son aislados y solo existen reportes de casos en la literatura
Generlamente los links a otras páginas las he colocado en la columna de la derecha, en la sección artículos recomendados y enlaces, pero parece que muchas personas no se han percatado de su presencia. Así que esta vez lo voy a colocar en esta sección temporalmente porque me parece el link muy util, luego lo encontrarán en la columna de la derecha. He encontrado en GastroHep.com un link interesante sobre libros de endoscopia completos y gratis.
Endoscopy practice and safety Editor: Peter Cotton Upper endoscopy Editor: Joseph Sung Pancreatico-biliary/ERCP ERCP Editors: Joseph Leung, Peter Cotton Colonoscopy Colonoscopy Editors: Jerome Waye, Christopher Williams, Douglas Rex
Me enviaron este caso para polipectomía. Cuando lo vi inicialmente pense que era muy grande, que iba a costar bastante trabajo. Se decidió inyectar adrenalina para reducir el tamaño como esta descrito en el artículo del gastrointestinal endoscopy (ir al artículo). Y vean que realmente funcionó muy bien. Le inyectamos en total 15 mL de adrenalina al 1/10000 en varias alicuotas y luego en la base. Hay que tener paciencia y esperar unos 5 minutos, vean la diferencia de tamaño inicial, a los 3 minutos y a los 5 minutos. Noten como el pólipo se reduce de tamaña y se vuelve cianótico por la vasoconstricción. La polipectomía que pensaba iba a dar más trabajo fué facil. No se si esperando mas tiempo tenga mejor resultado, prueben y comenten después.
CORTE CON EL TABIQUE EN VERTICAL. Para terminar con los cambios de posición, también se puede cortar con el tabique en forma vertical. La facilidad de esta posición es que uno puede hacer el corte del tabique por ambas caras sin cambiar de posición (se puede cortar de izquierda a derecha y de derecha a izquierda) y que el "needle knife" sale justo hacia el tabique. La dificultad es realizar el corte de forma lateral y por momentos uno pierde la visión del "needle knife". Se requiere hacer torque con la mano derecha para dirigir el endoscopio.
CORTE CON AYUDA DE CAP.
Colocar un cap en la punta del endoscopio ayuda mucho cuando es un paciente que moviliza mucho el cricofaringeo (cuando pasa saliva constantemente), no hay espacio entre el cricofaringeo y el tabique, o cuando los bordes del tabique cortado se meten hacia en centro del corte impidiendo que se pueda ver adecuadamente el fondo del corte. Utilizo el cap de Olympus para la disección submucosa. Otra opción es utilizar en cap que viene en el Six-shooter para ligadura de várices, pero es el endoscopio se vuelve menos maniobrable.
Foto: los dos tipos de caps que utilizo, arriba el del six-shooter y abajo el de disección submucosa
SANGRADO DURANTE EL CORTE.
El sangrado durante el corte del divertículo se presenta mayormente cuando uno utiliza corriente de corte. Si el sangrado es de poca intensidad, se continua cortando el tabique en el lugar del sangrado con corriente de coagulación y debe parar. Cuando el sangrado es mayor, la mejor opción es colocar un endoclip. Es importante no dejar que se acumule sangre o que se coagule porque en un espacio tan pequeño dificultaria enormemente la visión.
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