30 de julio de 2009

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 1

Pueden ver esta nueva entrada debajo del de hemangioma cavernoso. No se porque no puedo publicarla arriba. Espero que les sea interesante.

12 de julio de 2009

Hemangioma cavernoso en estómago y duodeno

Mujer de 51 años, sin historia de hemorragia digestiva. Se le realiza un control endoscópico. Tiene antecedentes de hemangioma gástrico, diagnóstico realizado hace 5 años. En la endoscopia se le encuentra múltiples hemangiomas en estómago y duodeno, con una lesión predominante en estómago, que no ha variado en estos 5 años. Seguimos observando? Hay algunos reportes de que se puede realizar una resección endoscópica. Que opinan?

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 1




El tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker consiste cortar verticalmente el tabique formado por la pared del divertículo y la pared del esófago. En realidad se esta cortando dos paredes individuales, pero que por un fenómeno inflamatorio se unen.
A diferencia del tratamiento quirúrgico, en el tratamiento endoscópico el divertículo no se remueve, solo se corta el tabique. Con el corte del tabique logramos que la comida no se quede en el divertículo y fluya hacia el esófago.



Aqui tenemos lo que sería como vemos el divertículo y el esófago por el endoscopio. Como ven uno corta el tabique en lo que sería la proyección del esófago.

Cuando uno atraviesa el cricofaringeo cae en el divertículo. El ingreso al esófago se encuentra en el borde superior del divertículo. Muchas veces es difícil de distinguir por lo que se aconseja colocar una sonda nasogástrica para orientarse durante el procedimiento.

MARCADO INICIAL




El marcado inicial se realiza para orientar el corte. En la proyección del esófago se observa que la pared protuye hacia la luz del divertículo, es una forma de orientarse para realizar la marca. Uno realiza la marca desde la base hasta el borde del divertículo.

CORTE DESDE DIFERENTES ÁNGULOS

Durante el corte del divertículo es posible que se deba rotar el endoscopio varias veces para encontrar la posición mas cómoda. El tabique es grueso, muchas veces hay que cortar un segmento de una cara y luego cambiar de ángulo para cortar la otra cara. El corte lo realizamos con corriente de coagulación. Con corriente de corte se realiza el corte más rápido, pero la posibilidad de sangrado es mayor



CORTE CON EL TABIQUE HACIA ABAJO. Uno gira de tal forma de colocar el divertículo hacia arriba y el esófago hacia abajo. Para esto además del torque del equipo van a tener que realizar una pequeña angulación hacia la derecha con el mando. La punta del "needle knife" se coloca sobre la cara diverticular y con un pequeño "down" se inicia el corte. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el divertículo






CORTE CON EL TABIQUE HACIA ARRIBA. Se ubica el endoscopio de tal manera que el tabique se encuentra hacia arriba. Uno coloca la punta del "needle knife" en la cara esofágica del tabique (uno se guia por la sonda) y luego se corta hacia el divertículo. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el esófago.







Continuará...........

5 de julio de 2009

Endoclips vs Endoloops para pólipos de pedículo grueso

Los pólipos con pedículos mayores de 1 cm tienen mayor riesgo de sangrar luego de la polipectomía. Para este tipo de pólipos se recomienda colocar un endoloop en la base. Los estudios indican que colocar adrenalina, esclerosante en la base no disminuye el riesgo de sangrado en estos pólipos. Una buena opción frente a estos pólipos es colocar endoclips en la base. Muchas veces con un solo endoclip no es suficiente para clipar toda la base como en este caso. Noten que asi como en el uso del endoloop uno debe observar el cambio de color del pólipo, se torna violeta, signo que se coactó el vaso dentro del pedículo. La anatomía patológica fue un hamartoma.


3 de julio de 2009

Cierre de fístula traqueo-esofágica post cirugía de atresia esofágica

La formación de fístulas traqueo-esofágicas es una de las complicaciones que se presentan luego de la cirugía de atresia esofágica. El tratamiento endoscópico de este tipo de fístulas es efectivo. Primero se deben "avivar" los bordes. En este caso por el tamaño de la fístula utilicé una guia teflonada, también se puede utilizar un cepillo, pero en caso de fístulas de mayor tamaño uno puedo utilizar el argón plasma. Luego se procede a cerrar la abertura con clips. Si uno cierra solo con clips, existe mayor posibilidad que cuando caiga el clip, la fístula persista, porque epitelio con epitelio "no pega". En este caso de fístula no es recomendable colocar sustancias dentro de la luz de la fístula, porque el sistema respiratorio tiene presión negativa y se puede succionar el cianoacrilato o la goma tisular hacia los bronquios. La otra complicación frecuente en este tipo de cirugías son las estenosis. Si se presenta una estenosis junto con una fístula, primero se debe tratar la estenosis, en muchos casos, aliviando la presión distal, la fístula cierra solita.