Modelo Ex-Vivo para entrenamiento en ERCP: Modelo con molleja de pollo

El entrenamiento en pancreatocolangiografía es un poco complicado, porque la curva de aprendizaje es mayor y es un procedimiento con complicaciones pontenciales. Entoces, como es la mejor forma de empezar a entrenarse en este procedimiento es como modulos de entrenamietos. Los hay computadorizados, pero su grado de realismo todavía no es bueno. Creo que los mejores modelos son los Ex-vivo, que utilizan órganos de cerdos para el mismo. Son un poco complicados, y el problema es que la salida de la vía biliar es independiente del Wirsung. Este es un modelo que hemos inventado que utiliza una molleja de pollo para fabricar la papila. Esta papila tiene un conducto biliar y uno pancreático y permite realizar terapéutica. Asi, si no hacen una canulación adecuada ingresan al Wirsung. Aqui les muestro un video donde se muestra una esfinterotomía. Lo bueno que este modelo es facilmente reproducible.

Dilatación con balón de papila yuxtadiverticular para extracción de cálculos, también se puede

Es un señor de 90 años, con cirrosis, fibrosis pulmonar que ingresa por coledocolitiasis. Se programa para una pancreatocolangiografía. Encontramos una papila yuxtadiverticular y en la radiografía encontramos 2 cálculos grandes.

En este caso tenía 3 opciones:

1)Colocar una prótesis tipo pigtail, pero en un paciente cirrótico, con estas características volver a entrar en 6 meses para cambiar la prótesis no nos pareció una buena opción.

2)Realizar litotripsia, el inconveniente era que nos ibamos a demorar mucho mas en el procedimiento.

3)Realizar dilatación con balón, nos pareció una buena opción, ultimamente estamos realizando mas dilataciones que litotripsia. Muestro este caso para que vean que es posible también realizar dilataciones con balón en este tipo de papila.

En la siguiente radiografía se muestra como queda el balón dilatado. Ver el detalle que el diámetro del balón no debe superar el del colédoco.

Comentarios sobre este caso: Tratamiento de várices de fondo gástrico: siempre hay que tener cianoacrilato de reserva

¿Por qué aumentó el flujo en el caso anterior?

http://endotube.blogspot.com/2010/11/tratamiento-de-varices-de-fondo.html

Si observamos la primera inyección no vemos salida del cianoacrilato (se ve como un líquido azul o un sedimento blanquecino) para pensar que este se salió y no tuvo efecto. Lo que creo que sucedió fué que se formó un trombo en el vaso eferente y entonces todo el flujo de la várice aumento el sangrado.

Trabajar con el endoscopio un poco lejos de la várices fué porque de cerca el torrente sanguineo no permitia una buena visión y porque así protegía el equipo del riesgo de que un poco de cianoacrilato salga de la várice por el fuerte sangrado, ingresa al canal de biopsia y malogre el equipo.

Tratamiento de várices de fondo gástrico: siempre hay que tener cianoacrilato de reserva

Uno de los riesgos de inyectar cianoacrilato a várices gástricas es que comienze a sangrar o sangre mas con la inyección inicial. Siempre que programemos pacientes para el tratamiento con cianoacrilato de várices de fondo gástrico debemos tener unas dos ampollas adicionales a las que tenemos planeado usar. Yo se que nuestros hospitales estamos con recursos limitados y que siempre estamos pensando en los recursos más limitados aún de muchos de nuestros pacientes, pero no tener esas ampollas adicionales puede traer muchos problemas.

En este procedimiento se observa que al momento de realizar la endoscopía de un paciente con hemorragia digestiva encontramos unas várices gástricas con evidencia clara de haber sangrado. Mientras completamos la endoscopía encontramos que la várice comienza a sangrar. Se coloca la primera inyección de cianoacrilato y el sangrado aumenta. Logramos controlar la hemorragia con una segunda inyección. Vean luego cuanto puede sangrar un paciente en un minuto.

Sangrado por divertículo de colon: tratamiento con endoclips

En la colonoscopía se encontró una ulceración con vaso visible en el cuello del divertículo y se colocó un endoclip. Noten como la ulceración se nota al inicio no tan en el borde, pero cuando se relaja el divertículo se observa en el borde mismo.

El 70 a 80% de los sangrados por divertículos de colon cesan espontáneamente. 20% tienen historia de recurrencia. No es posible saber si la recurrencia se debe a sangrado por el mismo divertículo o por otro. Lo que se sabe es que si se localizó exactamente el área de sangrado y se realiza colectomía de dicha área, el riesgo de recurrencia disminuye drásticamente.

Creo que si se encuentra el divertículo que sangra disminuye marcadamente el riesgo de volver a sangrar. Asi que si tenemos un paciente con historia de sangrado previo por divertículo y vuelve a sangrar vale la pena realizar una colonoscopía de urgencia para intentar localizar el divertículo sangrante. Si dejamos que pare espontaneamente para realizar recién la colonoscopía perdemos una chance de encontrarlo.

El divertículo sangra generalmente del cuello, y algunas veces de la base. Aqui les muestro una fotografía de las distribución de los vasos sanguineos en un divertículo. Las flechas muestran las áreas donde se produce el sangrado. Esta foto fué publicada en el GIE Marzo 2004 en un artículo muy interesante del Dr Peter Simpson sobre hemorragia digestiva por divertículos de colon.

Prótesis autoexpandible de esófago: se puede colocar sin fluoroscopía

Hay ciertos procedimientos que primero se realizaron con fluoroscopía, pero a medida que se va adquiriendo experiencia se comienzan a realizar solo bajo control endoscópico: la colonoscopía, la dilatación con balón de acalasis, la dilatación de esófago con dilatadores de Savary. Creo que dentro de este grupo en el futuro se van a incluir la enteroscopía con balón y las prótesis autoexpandibles de esófago. En esófago se puede realizar con facilidad porque es un órgano recto.

Para colocar la prótesis de esófago bajo visión endoscópica debemos tener con exactitud la medida del tumor y escoger una prótesis adecuada. Luego se debe marcar el límite proximal en la que se va ha colocar la prótesis. En este caso marque la sonda de argón plasma con un plumón para calcular los 3 cm por encima del tumor. También se puede utilizar un "needle knife". Posteriormente se pasa una guía metálica y sobre ella se coloca la prótesis. Se introduce el endoscopio y se controla que el límite superior de la prótesis coincida con las marcas hechas y listo.

Coledocolitiasis: Dilatación con balón, una alternativa a la litotripsia

La mayoría de veces cuando encontramos unos cálculos grandes, sobretodo cuando son varios dejamos una prótesis con la esperanza o hacemos litotripsia. Una opción es realizar una esfinterotomía parcial y luego realizar una dilatación con balón de 12 a 20mm, según el tamaño del cálculo y de la papila. La idea es dilatar la papila, no el colédoco, por lo que la medida del balón no debe exceder el de la vía biliar.

Se utilizan los balones de dilatación de esófago, es preferible utilizar los balones que varian la medida según la presión que se utilize. Se debe insuflar lentamente, para que los cálculos puedan acomodarse y subir por encima del balón. No es necesario mantener un minuto el balón inflado como en el esófago, porque la idea no es romper fibras, sino dilatar, con 10 a 15 segundos es suficiente. Luego van a ver que los cálculos salen con facilidad con canastilla o balón.

Mucosectomia en Esófago de Barrett con displasia severa

La mucosectomía en pacientes con esófago de Barrett con displasia severa tiene la ventaja de tener muestra para anatomía patológica. Otra ventaja sobre los métodos de termocoagulación es que casi no existe la posibilidad de dejar tejido remanente cuando la mucosa reepitelize.

La técnica consiste en primero demarcar el área con displasia. Se ingresa con el sistema de colocación de ligas, se aspira el área demarcada y se coloca la liga. Luego se realiza la resección con el asa de polipectomía por debajo de la liga. El procedimiento se repite las veces necesarias.

Algunos prefieren elevar el área inyectando solución salina con adrenalina para disminuir el riesgo de perforación. Otros prefieren no elevar para tener mayor área de resección.

Disección Submucosa. Cáncer Gástrico Temprano

Cuando pensamos en disección submucosa estamos pensando en un procedimiento que sirve para retirar un cuarto de la mucosa del estómago realizado por un experto japonés en 2 horas, tal como lo hemos visto en los diversos cursos. Creo que la mayoría de lesiones que podemos tratar son como esta, una lesión de 3 a 6 cm. Y tratar una lesión de este tamaño no toma tanto tiempo, pero requiere entrenamiento previo. Además se ha demostrado que con la disección submucosa la tasa de resección es mayor también en tumores de 2 cm.

Para realizar este procedimiento es necesario realizar entrenamiento con modelo ex-vivo, tener experiencia en manejo de hemorragias digestivas y paciencia. El entrenamiento es necesario para familiarizarse con el IT-Knife y los otros aditamentos. El riesgo de perforación es grande si uno no maneja con propiedad los instrumentos. El factor principal para prolongar el tiempo del procedimiento o para impedir culminar es el manejo de la hemorragia digestiva. Alguien con experiencia en manejo de hemorragia puede aprender el procedimiento con mayor facilidad.

La técnica consta de los siguientes pasos:
1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoscopia (indigo o electrónica).
2.-Marcar la lesión con needle knife.
3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes.
4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina.
5.-Recortar los bordes de la lesión utilizando el IT-Knife2
6.-Nuevamente elevar la lesión.
7.-Realizar la disección submucosa
8.-Cauterizar vasos sanguineos.
9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias.
10.Al final se puede usar un asa.

El IT-Knife2 es un "needle knife" que tiene una cerámica que aisla la punta. A diferencia de la primera versión, permite un corte menos horizontal.

La disección debe ser profunda en la submucosa por la distribución de los vasos sanguineos. En la submucosa profunda se encuentran vasos mas grandes que luego se dividen en múltiples pequeños vasos. Si cortamos superficialmente vamos a tener sangrados mas frecuentes al cortar estos vasitos, pero si cortamos mas profundamente vamos a tener menos vasos, que se pueden identificar con mas facilidad, y cauterizarlos antes de que sangren. Esta gráfica intenta ilustrarlo. A la izquierda vemos el tronco vascular que luego se divide en la submucosa superficial. Y a la derecha lo que sería un corte axial.