Batería de Reloj en esófago, una emergencia médica

El día de ayer estaba de guardia, y llega una interconsulta de pediatría. Se trataba de una niña de 2 años de edad que había ingerido una moneda. Había sido vista en un policlínico, y la enviaban porque la moneda no había bajado en los controles radiográficos.

¿Ven algo particular en esa radiografía? Claro, es una batería (una pila), noten en la radiografía frontal el halo perisférico y en la perisférica la forma como de trapezio. La ingesta de batería es una emergencia médica, porque tiene un efecto corrosivo rápido. Las complicaciones de no actuar de inmediato son ulcera extensa y perforación de esófago. Asi que si ven un caso asi, dejen todo lo que tienen que hacer y atiendan a ese niño de inmediato, unas horas hacen la diferencia.

El mejor método para retirar una pila es el endoscópico. Cuanto más horas pasen, retirar la batería es más difícil porque se crea toda una reacción inflamatoria y necrosis de la pared circundante. El retiro debe ser programado en sala de operaciones.

IV Hands On y Videoforum

Estamos preparando todo para que este Hands On sea muy bueno. Vamos a tener 7 módulos:
mucosectomía, colocación de balón intragástrico, enteroscopía de un solo balón, endoclips y argón plasma, gastrostomía y dos mesas de pancreatocolangiografía endoscópica. Esto es un gran esfuerzo, vamos a intentar ofrecer un curso a la altura de cualquier similar a nivel mundial.

También los invito a asistir a los Videoforums de el miercoles 7 de Octubre en el marco del Curso de la Sociedad de Gastroenterología y en general a todos los eventos del Curso. El curso esta bueno, vean sus horarios desde ahora y participen. Los cursos sirven para aprender y también como un punto de reunión. Espero verlos.

PD: me van a disculpar por no subir videos este mes, nos hemos dedicado a estos eventos, las proximas entradas vamos a mostrar los videos del videoforum.

Melanoma en recto

El melanoma de recto representa el 1% de los melanomas y 1% de las neoplasias anorectales. La localización más frecuente de los melanomas es la piel, ojo y en tercer lugar ano rectal. El pronostico es malo, con una sobrevida de 10% a los 5 años. En este video del Dr. Nago, se presenta a una mujer de 69 años, que acude por sangrado rectal, sin lesiones en la piel. En el Servicio de Dermatología del Hospital 2 de Mayo reportaron un caso en el 2005 (dermatología peruana) y otro caso en el blog del Hospital Sergio Bernales (blog)

Várices ectópicas

La presencia de várices ectópicas es rara en pacientes con hipertensión portal, su presencia se ha estimado en 1 a 3% en pacientes con cirrosis y en 20-30% de los pacientes con hipertensión portal. Pueder estar localizadas en duodeno (las más frecuentes), intestino delgado y grueso, en la boca de las enterostomías y más raramente en peritoneo, árbol biliar, vagina y vejiga. La mortalidad cuando sangran es alta.

Este primer video es de un caso realizado por el Dr. Contardo, donde se controla el sangrado de várices yeyunales con inyección de monoetanolamina y banda. Es un paciente cirrótico con una gastroenteroanastomosis, por lo que se pudo llegar la yeyuno con el endoscopio. Este caso fué reportado en la Revista de la Sociedad de Gastroenterología (Manejo exitoso de hemorrogia por várice yeyunal con escleroterapia y endoligadura:Reporte de un caso).

Este segundo video es un caso realizado por la Dra Carla Bustios, donde se observa unas várices duodenales con tapón fibrinoleucocitario, tratadas con inyección.

Todavía no existe consenso en el tratamiento de las várices ectópicas en intestino delgado, los casos son aislados y solo existen reportes de casos en la literatura

Revisar tambien


Management of ectopic varices


BCM Grand rounds

Polipectomía, detalles que hacen la diferencia

Libros completos sobre endoscopia en la red, son gratis.

Generlamente los links a otras páginas las he colocado en la columna de la derecha, en la sección artículos recomendados y enlaces, pero parece que muchas personas no se han percatado de su presencia. Así que esta vez lo voy a colocar en esta sección temporalmente porque me parece el link muy util, luego lo encontrarán en la columna de la derecha.
He encontrado en GastroHep.com un link interesante sobre libros de endoscopia completos y gratis.

Endoscopy practice and safety
Editor: Peter Cotton
Upper endoscopy
Editor: Joseph Sung
Pancreatico-biliary/ERCP ERCP
Editors: Joseph Leung, Peter Cotton
Colonoscopy Colonoscopy
Editors: Jerome Waye, Christopher Williams, Douglas Rex

Hacer click aqui libros

Pólipos Grandes: la inyección de adrenalina disminuye el tamaño del pólipo

Me enviaron este caso para polipectomía. Cuando lo vi inicialmente pense que era muy grande, que iba a costar bastante trabajo. Se decidió inyectar adrenalina para reducir el tamaño como esta descrito en el artículo del gastrointestinal endoscopy (ir al artículo). Y vean que realmente funcionó muy bien. Le inyectamos en total 15 mL de adrenalina al 1/10000 en varias alicuotas y luego en la base. Hay que tener paciencia y esperar unos 5 minutos, vean la diferencia de tamaño inicial, a los 3 minutos y a los 5 minutos. Noten como el pólipo se reduce de tamaña y se vuelve cianótico por la vasoconstricción. La polipectomía que pensaba iba a dar más trabajo fué facil. No se si esperando mas tiempo tenga mejor resultado, prueben y comenten después.

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 2

Esta es la segunda y última parte de corte de divertículo de Zenker.

Si no vieron la primera parte, seria bueno verla.

CORTE CON EL TABIQUE EN VERTICAL. Para terminar con los cambios de posición, también se puede cortar con el tabique en forma vertical. La facilidad de esta posición es que uno puede hacer el corte del tabique por ambas caras sin cambiar de posición (se puede cortar de izquierda a derecha y de derecha a izquierda) y que el "needle knife" sale justo hacia el tabique. La dificultad es realizar el corte de forma lateral y por momentos uno pierde la visión del "needle knife". Se requiere hacer torque con la mano derecha para dirigir el endoscopio.

CORTE CON AYUDA DE CAP.

Colocar un cap en la punta del endoscopio ayuda mucho cuando es un paciente que moviliza mucho el cricofaringeo (cuando pasa saliva constantemente), no hay espacio entre el cricofaringeo y el tabique, o cuando los bordes del tabique cortado se meten hacia en centro del corte impidiendo que se pueda ver adecuadamente el fondo del corte. Utilizo el cap de Olympus para la disección submucosa. Otra opción es utilizar en cap que viene en el Six-shooter para ligadura de várices, pero es el endoscopio se vuelve menos maniobrable.

Foto: los dos tipos de caps que utilizo, arriba el del six-shooter y abajo el de disección submucosa

SANGRADO DURANTE EL CORTE.

El sangrado durante el corte del divertículo se presenta mayormente cuando uno utiliza corriente de corte. Si el sangrado es de poca intensidad, se continua cortando el tabique en el lugar del sangrado con corriente de coagulación y debe parar. Cuando el sangrado es mayor, la mejor opción es colocar un endoclip. Es importante no dejar que se acumule sangre o que se coagule porque en un espacio tan pequeño dificultaria enormemente la visión.

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 1

Pueden ver esta nueva entrada debajo del de hemangioma cavernoso. No se porque no puedo publicarla arriba. Espero que les sea interesante.

Hemangioma cavernoso en estómago y duodeno

Mujer de 51 años, sin historia de hemorragia digestiva. Se le realiza un control endoscópico. Tiene antecedentes de hemangioma gástrico, diagnóstico realizado hace 5 años. En la endoscopia se le encuentra múltiples hemangiomas en estómago y duodeno, con una lesión predominante en estómago, que no ha variado en estos 5 años. Seguimos observando? Hay algunos reportes de que se puede realizar una resección endoscópica. Que opinan?

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: paso a paso. Parte 1

El tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker consiste cortar verticalmente el tabique formado por la pared del divertículo y la pared del esófago. En realidad se esta cortando dos paredes individuales, pero que por un fenómeno inflamatorio se unen.

A diferencia del tratamiento quirúrgico, en el tratamiento endoscópico el divertículo no se remueve, solo se corta el tabique. Con el corte del tabique logramos que la comida no se quede en el divertículo y fluya hacia el esófago.

Aqui tenemos lo que sería como vemos el divertículo y el esófago por el endoscopio. Como ven uno corta el tabique en lo que sería la proyección del esófago.

Cuando uno atraviesa el cricofaringeo cae en el divertículo. El ingreso al esófago se encuentra en el borde superior del divertículo. Muchas veces es difícil de distinguir por lo que se aconseja colocar una sonda nasogástrica para orientarse durante el procedimiento.

MARCADO INICIAL

El marcado inicial se realiza para orientar el corte. En la proyección del esófago se observa que la pared protuye hacia la luz del divertículo, es una forma de orientarse para realizar la marca. Uno realiza la marca desde la base hasta el borde del divertículo.

CORTE DESDE DIFERENTES ÁNGULOS

Durante el corte del divertículo es posible que se deba rotar el endoscopio varias veces para encontrar la posición mas cómoda. El tabique es grueso, muchas veces hay que cortar un segmento de una cara y luego cambiar de ángulo para cortar la otra cara. El corte lo realizamos con corriente de coagulación. Con corriente de corte se realiza el corte más rápido, pero la posibilidad de sangrado es mayor

CORTE CON EL TABIQUE HACIA ABAJO. Uno gira de tal forma de colocar el divertículo hacia arriba y el esófago hacia abajo. Para esto además del torque del equipo van a tener que realizar una pequeña angulación hacia la derecha con el mando. La punta del "needle knife" se coloca sobre la cara diverticular y con un pequeño "down" se inicia el corte. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el divertículo

CORTE CON EL TABIQUE HACIA ARRIBA. Se ubica el endoscopio de tal manera que el tabique se encuentra hacia arriba. Uno coloca la punta del "needle knife" en la cara esofágica del tabique (uno se guia por la sonda) y luego se corta hacia el divertículo. De esta forma cortamos la cara del tabique que da hacia el esófago.

Continuará...........

Endoclips vs Endoloops para pólipos de pedículo grueso

Los pólipos con pedículos mayores de 1 cm tienen mayor riesgo de sangrar luego de la polipectomía. Para este tipo de pólipos se recomienda colocar un endoloop en la base. Los estudios indican que colocar adrenalina, esclerosante en la base no disminuye el riesgo de sangrado en estos pólipos. Una buena opción frente a estos pólipos es colocar endoclips en la base. Muchas veces con un solo endoclip no es suficiente para clipar toda la base como en este caso. Noten que asi como en el uso del endoloop uno debe observar el cambio de color del pólipo, se torna violeta, signo que se coactó el vaso dentro del pedículo. La anatomía patológica fue un hamartoma.

Cierre de fístula traqueo-esofágica post cirugía de atresia esofágica

La formación de fístulas traqueo-esofágicas es una de las complicaciones que se presentan luego de la cirugía de atresia esofágica. El tratamiento endoscópico de este tipo de fístulas es efectivo. Primero se deben "avivar" los bordes. En este caso por el tamaño de la fístula utilicé una guia teflonada, también se puede utilizar un cepillo, pero en caso de fístulas de mayor tamaño uno puedo utilizar el argón plasma. Luego se procede a cerrar la abertura con clips. Si uno cierra solo con clips, existe mayor posibilidad que cuando caiga el clip, la fístula persista, porque epitelio con epitelio "no pega". En este caso de fístula no es recomendable colocar sustancias dentro de la luz de la fístula, porque el sistema respiratorio tiene presión negativa y se puede succionar el cianoacrilato o la goma tisular hacia los bronquios. La otra complicación frecuente en este tipo de cirugías son las estenosis. Si se presenta una estenosis junto con una fístula, primero se debe tratar la estenosis, en muchos casos, aliviando la presión distal, la fístula cierra solita.

Esofagitis de Cambios Mínimos

La esofagitis erosiva con cambios mínimos se define como el hallazgo de eritema sin una demarcación clara, enblanquecimiento de la mucosa y/o la no visualización de los vasos submucosos debido a estos cambios. La clasificación de Los Angeles dejó fuera los cambios mínimos que se pueden detectar porque no había concordancia entre los endoscopistas. En Japón se ha incorporado la categoría Los Angeles M, para describir estos hallazgos. Y cada vez hay mas consenso de realizar el diagnóstico de esofagitis con estos hallazgos.

En esta foto, la mucosa está blanquecina, no se pueden apreciar los vasos submucosos.

En esta foto, se puede apreciar el eritema marcado a nivel distal.

Retiro de Banda Gástrica Migrada al Estómago

En los pacientes con banda gástrica migrada la mejor opción es retirarla por la endoscopía. Por medio quirúrgico muchas veces el área ya se encuentra plastronada y no es posible identificar las estructuras con facilidad y pueden terminar en gastrectomía.

El método consiste en pasar una guía de alambre alrededor de la banda y utilizar el litotriptor de Soehendra para romper la banda. Luego se retira la banda por uno de los extremos como cuerpo extraño. Recomiendo que primero vean la entrada previa sobre banda gástrica migrada en el blog:

Carcinoide de Recto. Resección

Mujer de 41 años. En colonoscopia se encuentra lesión elevada blanquecina, de 9 mm de diámetro. Le toman biopsia y con el diagnóstico de carcinoide es referida. Esta lesión es muy típica de carcinoide, difícil de confundir con otra lesión. Como esta lesión crece a la submucosa, es necesario elevarla con una endoligadura para luego poder resecarla. Para ligarla uno debe alargar el cordon de la endoligadura para que pueda ser usada por el colonoscopio.

Úlceras de Colon. Que difícil es diferenciarlas!

Cuando uno hace una colonoscopía y encuentra una o varias úlceras en el colon, luego de deliberar con uno mismo o con el residente termina mas o menos asi:
Diagnóstico: Úlcera de Colon. TBC? Crohn? Linfoma?
Y luego se presenta en reunión clínica y un asistente afirma, "también puede ser Citomegalovirus".
Creo que una forma para ir aprendiendo todos es poder comparar diferentes tipos de úlceras de colon. Vamos a mostrarles diferentes videos de úlceras de colon con su diagnóstico respectivo. Esta es una entrada que se va ir actualizando cada vez que aparezca un nuevo video.

Tuberculosis.
Este es un video del Dr. Raul Komazona.

Histoplasmosis



Enfermedad de Crohn



Linfoma

Complicaciones: Estenosis Post quirúrgica de manga gástrica

La manga gástrica es actualmente la técnica quirúrgica más usada para el tratamiento de la obesidad mórbida. La manga gástrica consiste en una gastrectomía subtotal vertical, resecan la curvatura mayor. En este video se observa estenosis en la parte distal de la manga, se puede avanzar el segmento proximal de la estenosis, al final no es posible pasar la estenosis. En casos menos severos tenemos respuesta parcial con dilatación con balón de 20mm, pero este caso tuvo que resolverse quirurgicamente. La figura 1, muestra el trazo de la gastrectomía, la figura 2 como queda el estómago, y la figura 3 el esquema de la estenosis

Complicaciones: Banda gástrica migrada

Uno de los problemas de la banda gástrica, cirugía bariátrica que fué muy utilizada hasta hace pocos años, es que puede migrar parcialmente luego de años.
Puede manifestarse como hemorragia digestiva, dolor abdominal o simplemente que el paciente sube de peso.
En el dibujo trato de esquematizar como sería la migración.






Por el endoscopio lo que uno puede ver es la visión del círculo pequeño.



Se puede ingresar por 1 ó 2. Es importante este detalle debido a que para retirar la banda por vía endoscópica es necesario ingresar con el instrumento por ambos lados.


Cuando vean el video primero ingreso por 1, y a la retrovisión la banda se encuentra a la izquierda del endoscopio. Luego ingreso por 2 (uno tiene que ingresar girando hacia la izquierda haciendo up) y a la retrovisión la banda está a la derecha.

En próxima entrada les mostraré como retirar la banda.



No soy dibujante pero espero que los esquemas se entiendan

Polipectomía con retrovisión en colon ascendente

Cuando los pólipos sésiles abarcan la cara proximal de una haustra dificultan la polipectomía. Cuando esto sucede en colon ascedente se puede realizar retrovisión para resecar esa sección. Hay que hacerlo con cuidado sin forzar, si uno tiene mucha resistencia mejor es no seguir con la retrovisión. Maniobrar en retrovisión en ciego limita los movimientos, como verán no logré levantar la lesión al momento de hacer el cierre del asa. También intenté en un inicio hacer FICE (la cromoscopía electrónica) pero con tanto movimiento respiratorio no se pudo obtener una buena imagen, para estos sistemas se necesita un poco de quietud.
No se olviden de ver los videos en alta calidad y pueden hacer comentarios haciendo click en comentarios.

La cromoscopia ayuda. Cáncer gástrico temprano IIc con islas de regeneración

Mujer de 32 años con dispepsia. Se encuentra en la endoscopía lesión deprimida IIc. Vean como la lesión se puede visualizar mejor con la cromoscopia con indigo de carmin y también la presencia de islas de regeneración en el fondo de la lesión. La patología fue adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello.

Retiro de cuerpo extraño en colon con ayuda de pinza Kelly paralela

Paciente acude por supuestamente dolor abdominal referido con la siguiente radiografía. En el colon se observa la cubierta del mango de un destornillador. Se realizó la colonoscopia con ayuda del anestesiólogo. Para retirarlo inicialmente utilizamos asa de polipectomía hasta el recto. A este nivel la fuerza ejercida por el asa fué insuficiente y se utilizó una pinza Kelly introducida paralelamente al colonoscopio para retirarlo. Creo es una buena alternativa en cuerpos extraños con un borde asequible.

A propósito, artículo interesante en

http://www.homepage.vghtpe.gov.tw/~jcma/6610/661007.pdf

Como extraer un cepillo de diente del estómago

Este es un caso que hice con el Dr Raul Komazona, se trata de una niña de 16 años que se pasó un cepillo de diente, sospechamos que tiene bulimia. Fué difícil porque el cepillo quedaba muy horizontal y no se podía atravesar el cardias. Tuvimos que utilizar un asa especial (de retiro de balón intragástrico), un sobretubo, y sentar a la paciente inclinándola hacia adelante. Creo que lo fundamental fué sentar a la paciente porque nos permitió que el cepillo pueda "pararse" y salir por el cardias. Es una maniobra que se podría utilizar cuando se trata de cuerpos extraños largos y no flexibles.

Aspirar facilita la resección de lesiones grandes

Cuando estamos frente a una lesion elevada sesil extensa nos puede pasar que ubicamos bien el asa de polipectomía, pero cuando comenzamos a cerrar el asa la lesión se escapa. Lo que falta ahi es un detalle, hay que aspirar, sacar el aire para que colapse el órgano, la lesión entre en el asa y recién en ese momento cerrar el asa. Van a ver que fácil se hace extraer estas lesiones grandes. Les presento un caso que la lesión abarca el 40% de la circunferencia. El resultado de anatomía patologica fué adenoma tubular con displasia de alto grado. Verlo en alta calidad (Dar play, click en flecha ubicada en la esquina inferior derecha y escoger HQ)

Mallory cerrado con endoclips

Este es el caso de un paciente que presenta una lesión de Mallory Weiss luego de arcadas y vómitos intensos y que se cierra con endoclips. La lesión compromete la capa muscular, pero no llega a ser un Boerhaave porque no compromete la totalidad de la pared. Pueden apreciar como un primer endoclip bien puesto puede facilitar el cierre de lesiones. Verlo en Video de alta calidad (Hacer play luego hacer click en flecha hacia arriba de la esquina inferior derecha y elejir HQ)

Sangrado por várices gástricas detenida por compresión

En este video se puede observar como una várice gástrica pequeña puede generar un sangrado severo.  Les muestro este video para mostrar como se puede detener temporalmente el sangrado presionando con el endoscopio, dando tiempo a preparar la inyección con cianoacrilato o de conseguir la sonda de Sengstaken.  Veanlo en video de alta calidad (Click en flecha hacia arriba en la esquina inferior derecha, elegir HQ)